Allegato 1

All’U.O. Sistemi Informativi e Innovazione tecnologica 
 Comune di Rosignano Marittimo

OGGETTO: Avviso Esplorativo di manifestazione di interesse per l’attivazione di indagine di mercato relativa al “SERVIZIO DI COLLEGAMENTO IN FIBRA SPENTA TRA LA SEDE DI VIA DEI LAVORATORI E TRE SEDI DECENTRATE” dal 01/01/2021 al 31/12/2021

ISTANZA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EX D.P.R. N. 445/2000 E SS.MM.II.

1.	 Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ____________________________
e residente a ______________________________________________________________  Prov __________
in via/piazza _____________________________________________________n. ________ CAP __________
nella sua qualità di rappresentante legale dell'impresa denominata ________________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
Prov.____ CAP _______ via/piazza ___________________________________________________________
n. ___ Tel ___________ Telefax._______________ e-mail _________________________________________
p.e.c. __________________________________  codice fiscale _____________________________________ partita IVA ___________________________

CHIEDE
Di partecipare alla manifestazione di interesse per l'affidamento del servizio in oggetto.

A tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del d.P.R. n. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a.	di possedere i requisiti di ordine generale per la partecipazione alla procedura di affidamento degli appalti pubblici, in correlazione a quanto disposto dall'art. 80 del d.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;

b.	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. n. 165/2001 e s.m.i. e di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;

c. 	che l'impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di __________________ ovvero nel seguente albo ________________________________;

d.	che l’impresa è in possesso dell'idoneità tecnico-professionale di cui all'art. 26, comma 1, lettera a), del D.Lgs. n. 81/2008 e ss.mm.ii., come previsto dall’art. 16 della L.R.T. n. 38/07 e s.m.i.;

Il sottoscritto allega:

1.	copia della procura generale/speciale (solo in caso di sottoscrizione da parte di procuratore)
				
………………………………. 						 ……………………………..
	(luogo e data) 										(firma digitale)

Il/i sottoscritto/i autorizza/no, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento del servizio de quo, il trattamento dei dati personali.

……………………………………………… 						 ……………………………..
	(luogo e data) 										(firma digitale)

Revisione n. 1 del 30 agosto 2019