Author: Comune di Rosignano M.mo

Al Comandante del Corpo di Polizia Municipale
Di Rosignano Marittimo (LI)

Oggetto: Richiesta ❑ Rinnovo (1) /  ❑ Duplicato (2)  Contrassegno di Parcheggio per Disabili

La/Il sottoscritta/o ……………………………………………………………………………………………...……………..
Nata/o il ……/……/……… a ……………………………………………………….…………….. Prov. …………..……..
Residente a Rosignano Marittimo in via/piazza …………………………..……………………….…………n. ……..…
Tel. Abitazione ………………………….…..…. 				Cell. …………….…………………………

OPPURE

IN NOME  E PER CONTO DI   …………………………………..………………nata/o il ……/……/……… a ………………………………………Prov. …………Residente a Rosignano Marittimo in via/piazza …………………………….……………………………n. ………
DICHIARANDO
A tal fine, avvalendomi della disposizione di cui artt.46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la mia personale responsabilità di AGIRE IN QUALITA’ di  (Allegare fotocopia di documento d’identità):

 □  AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO                         □    ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE   
                                                           
 □ TUTORE                                                                      □    CURATORE

CHIEDE

1) ❑ Il rilascio dell’autorizzazione - contrassegno per usufruire delle apposite strutture destinate alla circolazione ed alla sosta dei veicoli al servizio di persone invalide. Allo scopo allega alla presente richiesta, il certificato rilasciato dal Medico Curante che confermi il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo alla precedente autorizzazione.

2) ❑ Il rilascio del duplicato relativo all’autorizzazione – contrassegno di cui ha provveduto a presentare la relativa denuncia di furto ovvero autocertificazione di smarrimento che allega alla presente richiesta. 

Allegati: N. 2 Foto formato tessera
-	Fotocopia Carta d’Identità;
-	Certificazione medica rilasciata dal medico curante;
-	Provvedimento di Nomina del Giudice Tutelare

Numero precedente Contrassegno ………………………………. Data scadenza ……………………….……………

Il titolare del contrassegno delega ___________________________ al ritiro del documento. Alla presente si allega  documento del delegato.

_________________________________________________________________________________________

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Revisione n.5 del 23/05/2018