MODULO PER LA COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE

Verbale di contestazione n. ________________ del  ____________________

DA COMPILARE A CURA DELL’OBBLIGATO IN SOLIDO (*)

Il sottoscritto ________________________________________ nato a ___________________________________ prov. ____ il ______________ residente in ____________________________ prov. ______ via/piazza _____________________________________________ n. ______
In qualità di:
□ proprietario □ intestatario documento di circolazione □ usufruttuario a titolo di locazione finanziaria □ acquirente con patto di riservato dominio □ altro _____________________________ □ legale rappresentante  □ delegato del legale rappresentante della società/ditta   _______________________ con sede in ______________________ via/n. ______________________ di cui al veicolo tg. _______________, riferisce che, nelle condizioni di tempo e di luogo indicate nel verbale sopra specificato, il veicolo era condotta da (selezionare solo una delle seguenti opzioni):
□ me medesimo
□ altro conducente: cognome e nome ____________________________________ nato a _____________________________ il _______ residente in __________________ prov. _______ via e n. ____________________________________ titolare di patente di guida cat. _____ n. _____________________ rilasciata da (1) __________________ in data ________ valida fino al _______________

_________________________ lì ___________                                                                       firma
                                                                                                                                          __________________
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO
(*) QUESTA PARTE DEL MODULO DEVE ESSERE UTILIZZATA, in ogni caso, dall’obbligato in solido/destinatario della notifica del verbale.
La dichiarazione deve essere firmata e restituita (con consegna a mano, lettera raccomandata, PEC o fax) all’organo di Polizia che ha notificato il verbale, entro 60 giorni dalla notifica del medesimo.

Alla dichiarazione deve essere allegata e sottoscritta la fotocopia di un documento di identità del dichiarante e la fotocopia della patente di guida/CQC del conducente, sulla quale deve essere scritta la seguente frase: “ Io sottoscritto __________ nato a _____________ il ___________ e residente in __________ via e n. ________ DICHIARO che la fotocopia del presente documento è conforme all’originale in mio possesso”).
	
PARTE DA COMPILARE A CURA DEL CONDUCENTE

In caso di mancata compilazione e sottoscrizione della seguente parte del modulo, il verbale di contestazione sarà notificato anche alla persona indicata come conducente, con ulteriori spese di procedimento a suo carico.

Il sottoscritto ____________________________________ nato a ____________________________ prov. ______ il ______________ residente in ______________________________________ prov. ______ via/piazza ___________________________________n. ______, dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione sopra specificato notificato in data ___________ dalla Polizia Municipale di Rosignano Marittimo, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) sotto la proprio personale responsabilità dichiara che nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale in oggetto, si trovava alla guida del veicolo tg. ______ ______ con il quale è stata commessa la violazione contestata. Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente) comunica di essere titolare di patente di guida cat. _____ n. ________________ rilasciata da (1) _____________________ in data _____________ e valida fino al ______________________-

________________________ lì ______________                                                            firma

                                                                                                                                                                       ________________
(1)	indicare Prefettura di …. /DTTSIS di …… ovvero altra autorità.
In caso di patente rilasciata da uno stato estero, con esclusione paesi appartenenti alla U.E o S.S.E., oltre alla patente di guida deve essere trasmessa anche la traduzione della stessa in lingua italiana o la patente internazionale, come previsto dall’art. 135 C.d.S. pena la nullità della dichiarazione. La comunicazione risulterà efficace solo nel caso in cui consentirà l’individuazione inequivocabile della persona segnalata.

Informativa sul trattamento dei dati personali 
(ai sensi art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di tutela dei dati personali) 

1. Finalità e base giuridica del trattamento 
I dati personali forniti con la Sua richiesta verranno trattati dal Comune di Rosignano Marittimo per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento amministrativo. La base giuridica è costituita dalla necessità di adempiere all’obbligo legale a cui è soggetto il titolare in base a quanto previsto da D.Lgs.vo n. 285/1992 e DPR n. 495/1992.
2. Natura del conferimento e conservazione dei dati
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I dati personali potranno essere trattati, inoltre, da soggetti terzi che forniscono servizi strumentali, tra cui servizi di comunicazione, posta elettronica, recapito della corrispondenza, servizi tecnici informatici e altri fornitori di servizi inerenti alle finalità sopraccitate. A tali soggetti saranno comunicati solo i dati strettamente necessari per l’espletamento delle relative funzioni. 
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Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento UE 2016/679, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.
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Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Rosignano Marittimo, con sede in via dei Lavoratori, 21 57016 Rosignano Marittimo (LI). Il Responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo di posta elettronica privacy@comune.rosignano.livorno.it

Rev. n. 1 del 09.11.2019