Title: ___D___E___N___U___N___C___I___A___ ___N___U___O___V___A___ ___I___S___C___R___I___Z___I___O___N___E___ ___P___E___R___S___O___N___E___ ___F___I___S___I___C___H___E___ ___-___ ___A___N___N___O___ ___2___0___0___9____朁ꠁ朁ꀁ朁쌁킆쌁
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TARI
ISTANZA DI RIMBORSO 

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________________il _______________ residente in ________________________ via ______________________________ n° ____ recapito telefonico ___________________________ e-mail___________________________
codice fiscale _______________________________________

RICHIEDE
 Per proprio conto	

 In qualità di ____________________________________________________________ di:
 Cognome e Nome____________________________________________________ nato/a_____________________________ il ___________ C.F.__________________ residente in _____________________________ via/p.za ______________________ 
 Ragione sociale ______________________________________________________ P.I. _________________________ con sede in _______________________________ via/p.za ______________________________________________________

Il rimborso della TARI versata in eccesso per l’anno/gli anni d’imposta  __________________
per il seguente motivo ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Modalità di accredito/riscossione (compilare la sezione corrispondente)
Il sottoscritto chiede altresì che l’importo calcolato a titolo di rimborso venga restituito mediante:
 riversamento presso la Banca _________________________________ Agenzia n. _______ di ________________________________________________________________

sul c/c   	  bancario	 	postale 
intestato 	  al richiedente 	 	al delegato 	
		(compilare la delega)

N° IBAN 

 compensazione con futuri versamenti a titolo di 	 IMU	
 TASI

 riscossione in Tesoreria  	 dal richiedente 	  	dal delegato
			(compilare la delega)

Delega
A tal fine dichiara di delegare alla riscossione del rimborso, sollevando il Comune di Rosignano M.^mo da ogni responsabilità, il Sig./la Sig.ra ______________________________ nato/a il __________ a _________________ (___) C.F. ____________________ residente in ____________________ (___) Via ___________________ n. ___ c.a.p. ________

Rosignano Marittimo, lì _____________ 

	Firma del delegante 	Firma del delegato
	_____________________	_____________________

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
(ai sensi art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di tutela dei dati personali)

1. Finalità e base giuridica del trattamento 
I dati personali forniti con la Sua richiesta verranno trattati dal Comune di Rosignano Marittimo per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento amministrativo richiesto e alle attività ad essa correlate e conseguenti. La base giuridica è costituita dalla necessità di adempiere all’obbligo legale a cui è soggetto il titolare in base a quanto previsto dal Regolamento per la disciplina dell'Imposta Unica Comunale.
2. Natura del conferimento e conservazione dei dati
Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio, in quanto in mancanza di essi non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. I dati da Lei conferiti saranno conservati per il tempo prescritto dalla normativa vigente.
3. Destinatari dei dati personali 
I dati personali da Lei forniti saranno trattati da personale incaricato, opportunamente istruito e operante sotto l’autorità e la responsabilità del Titolare 
I dati personali potranno essere trattati, inoltre, da soggetti terzi che forniscono servizi strumentali, tra cui servizi di comunicazione, posta elettronica, recapito della corrispondenza, servizi tecnici informatici e altri fornitori di servizi inerenti alle finalità sopraccitate. A tali soggetti saranno comunicati solo i dati strettamente necessari per l’espletamento delle relative funzioni. 
4. Diritti dell’interessato 
La informiamo, inoltre, che relativamente ai dati medesimi può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento UE 2016/679. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l’accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l’integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto od in parte, all’utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta al Responsabile della protezione dei dati (DPO), domiciliato per le sue funzioni presso la sede del Titolare, oppure tramite posta elettronica al seguente al seguente indirizzo e-mail: privacy@comune.rosignano.livorno.it. 
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento UE 2016/679, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.
5. Titolare del trattamento e Responsabile della protezione dei dati
Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Rosignano Marittimo, con sede in via dei Lavoratori, 21 57016 Rosignano Marittimo (LI). Il Responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo di posta elettronica privacy@comune.rosignano.livorno.it.

Allega 
 copia del documento di riconoscimento del richiedente (art. 38 D.P.R. 445/2000) 
 copia dei versamenti effettuati nell’anno/negli anni per i quali si richiede il rimborso
 copia del documento di riconoscimento del delegato alla riscossione 

IL/LA DICHIARANTE
Rosignano Marittimo, li ________________
_____________________________
(firma per esteso e leggibile)

Rev. 2 del 14/08/2018		Pag. /

Revisione 1 del 09/11/2011
Procedimento n.14