Al Comando Polizia Municipale
del Comune di Rosignano Marittimo
fax 0586 724293

							centrale_operativa@comune.rosignano.li.it

OGGETTO: Comunicazione di avvenuta corretta apposizione di segnaletica stradale temporanea.

Il/la sottoscritt _ _______________________ , nat _ a_____________________il___/___/_______, residente a_____________________________ in via _______________________ n° ______ telefono______________________ in qualità di _________________________________________
della ditta/associazione_____________________________________________________ al fine di effettuare_______________________________________________________________________. 

Consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28-12-2000, e che, in caso di dichiarazioni non veritiere, il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato, come previsto dall’art. 75 del suddetto decreto, a tal fine

D I C H I A R A

• di aver apposto la segnaletica di divieto di sosta di cui all’ordinanza n° _____ del _____________ nella via/piazza: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
il giorno _________________ alle ore ____________;  

• di aver collocato la segnaletica stradale conformemente a quanto disposto dall’ordinanza di istituzione del provvedimento per i soli tratti stradali e le aree in essa indicate;
• di aver oscurato ogni cartello in contrasto con la segnaletica temporanea installata.

S I   O B B L I G A

• a mantenere l’efficienza della suddetta segnaletica secondo le vigenti disposizioni di legge, a propria cura e spese, assumendosi ogni responsabilità penale e civile per qualsiasi danno a persone o cose che la permanenza e/o errata collocazione di tale segnaletica può causare;
• a rimuovere la segnaletica installata ripristinando lo stato preesistente entro il termine di scadenza dell’ordinanza di istituzione del provvedimento.

_______________________________________________________________________________
    
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1. Finalità e base giuridica del trattamento 
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 IL DICHIARANTE
Lì ________________________                                                                 ____________________

Revisione n° 4 del 23/05/2018