Bollo € 16,00

Spett.le Comune di Rosignano Marittimo	
Settore Interventi sul Territorio e Qualità Urbana		
Via Dei Lavoratori 21 Rosignano Marittimo (LI)		
P.E.C.    comune.rosignanomarittimo@postacert.toscana.it	

MODELLO 1 – DOMANDA -

OGGETTO: Iscrizione elenco per di incarichi professionali di importo inferiore ad € 100.000,00.

Oggi, addì ______________________ (inserire la data di sottoscrizione della presente dichiarazione)

(Da compilare solo nel caso di professionisti singoli, associati, etc.)

Il sottoscritto (cognome e nome) _______________________________________________ nato a _______________________________________________ il ____________________
e residente a _______________________________________________________ Prov____ 
in via/piazza _____________________________________________________n. ________ CAP ___ titolo di studio _______________________________________ conseguito il _____________ rilasciato da ____________________________ iscrizione all’Ordine ___________________________ della Provincia di ____________________ n. ____________ data _____________ codice fiscale _________________________________ partita IVA ______________________________________ Tel _______________________ Telefax._____________________ e-mail _________________________________ PEC ___________________________________________

Il sottoscritto (cognome e nome) _______________________________________________ nato a _______________________________________________ il ____________________
e residente a _______________________________________________________ Prov____ 
in via/piazza _____________________________________________________n. ________ CAP ___ titolo di studio _______________________________________ conseguito il _____________ rilasciato da ____________________________ iscrizione all’Ordine ___________________________ della Provincia di ____________________ n. ____________ data _____________ codice fiscale _________________________________ partita IVA ______________________________________ Tel _______________________ Telefax._____________________ e-mail _________________________________ PEC ____________________________________________

*Inserire i dati di altri eventuali professionisti

(Da compilare solo in caso di società, consorzi)

Il sottoscritto (cognome e nome) _____________________________________________ in qualità di rappresentante legale, della/ del ________________________________________
con sede in ________________________________________________________________ Prov._____ CAP _______ via/piazza ____________________________________________ n. ___ Iscrizione alla Camera di Commercio della Prov. ___________________________ numero iscrizione ___________________________________ data_________________ codice fiscale _________________________ partita IVA _________________________________ Tel ________________ Telefax.____________________ e-mail _________________________________ PEC ____________________________________________

(Da compilare solo nel caso di raggruppamenti temporanei di professionisti)

Il sottoscritto (cognome e nome) _______________________________________________ nato a _______________________________________________ il ____________________
e residente a _______________________________________________________ Prov____ 
in via/piazza _____________________________________________________n. ________ CAP ___ titolo di studio _______________________________________ conseguito il _____________ rilasciato da ____________________________ iscrizione all’Ordine ___________________________ della Provincia di ____________________ n. ____________ data _____________ codice fiscale _________________________________ partita IVA ______________________________________ Tel _______________________ Telefax._____________________ e-mail _________________________________ PEC ___________________________________________ in qualità di capogruppo / mandante (cancellare l’ipotesi che non interessa) del raggruppamento composto da _____________________

(Da compilare solo in caso di professionisti singoli pubblici dipendenti)

Il sottoscritto (cognome e nome) _____________________________________________ con sede in ________________________________________________________________ Prov._____ CAP _______ via/piazza ____________________________________________ n. ___ Iscrizione alla Camera di Commercio della Prov. ___________________________ numero iscrizione ___________________________________ data_________________ codice fiscale _________________________ partita IVA _________________________________ Tel ________________ Telefax.____________________ e-mail _________________________________ PEC ____________________________________________ dipendente della amministrazione ______________________________________ in qualità di _________________________________

CHIEDE

Di essere inserito nei seguenti elenchi per l’affidamento delle relative prestazioni professionali indicate per esteso nell’Avviso Pubblico:
Elenchi n.____________________________________________________________

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e  affermazioni  mendaci ivi  indicate e consapevole altresì di essere  a conoscenza che le dichiarazioni sopra effettuate ai sensi del DPR 445/2000 saranno oggetto di verifica a campione e in caso di affidamento di incarico. 

DICHIARA

a)	di essere in possesso dei requisiti minimi richiesti dall’avviso pubblico e di accettare tutte le condizioni contenute nello stesso senza rivalsa alcuna;
b)	di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative di cui all’art. 38 del D.Lgs 163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.;
c)	L’insussistenza o meno di provvedimenti disciplinari che inibiscono l’esercizio dell’attività professionale;
d)	Di essere in regola con il versamento dei contributi;
e)	Di autorizzare, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento di incarichi di progettazione ed altri servizi connessi, il trattamento dei dati personali;

f)	Da barrare solamente in caso di richiesta  per incarichi relativi alla sicurezza:

		Il possesso dei requisiti di cui all’art. 98 del D.Lgs. n. 81/2008;

g)	Da barrare solamente in caso di professionista pubblico dipendente

		di non essere in alcuna delle situazioni di incompatibilità allo svolgimento della professione di cui al d.lgs n. 165/2001 e s.m.i.

h)	Da compilare solo in caso di società

Che tutti i componenti della società  sottoindicati attestano di essere in regola con le condizioni di cui ai sopra indicati punti a), b), c), d), e):

Titolo di studio      Cognome e nome		Nato a		     Il		N°  e data Albo	Firma
__________     ____________________   ____________    ______   __________________   _____
__________     ____________________   ____________    ______   __________________   _____
__________     ____________________   ____________    ______   __________________   _____
__________     ____________________   ____________    ______   __________________   _____
__________     ____________________   ____________    ______   __________________   _____
__________     ____________________   ____________    ______   __________________   _____

i)	Da compilare solo in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti non ancora costituiti

	Che nel caso di affidamento di un incarico sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo al seguente professionista:

TITOLO DI STUDIO		COGNOME E NOME	             LUOGO DI NASCITA	DATA
_____________       ______________________________    __________________         _____

		Che la quota di partecipazione al raggruppamento è la seguente: ____________________%

	Che nel il professionista abilitato all’esercizio della professione da meno di 5 anni decorrenti dal conseguimento del titolo di studio alla data di pubblicazione dell’avviso è il seguente:

Titolo di studio
E data di conseguimento           Cognome e nome		Nato a		     Il	Abilitato in data	Firma

___________________     ____________________   ____________    ______   _______________   _____

In allegato sono presenti il curricula/um professionale.

I/Il  Professionista/i 	 	
(allegare documento di identità dei firmatari)

				Nome e Cognome (in stampatello)			     Firma
				____________________________			___________
				____________________________			___________
				____________________________			___________
				____________________________			___________