Title: DENUNCIA DI ISCRIZIONE/CANCELLAZIONE/VARIAZIONE COSAP
Author: Comune di Rosignano M.mo

IMPOSTA COMUNALE SULLA  PUBBLICITÀ
Locandine

Il/la sottoscritt__ ___________________________________nat___ il ________________ a _______________________________________ C.F./P.I.________________________ residente a___________________________ Via/P.za________________________ n.__  tel.____________________________ mail ________________________

	☐ legale rappresentante
in qualità di	☐ incaricato 	del contribuente __________________________ con sede in ______________________________ C.F./P.I.________________________ residente a_____________________________ Via/P.za_______________________ n.__ tel.____________________________ mail _______________________

C H  I E D E

La timbratura di N°_____ locandine pubblicizzanti _______________________________ ________________________________________________________________________ da esporre fino al _________________________

A tal fine 
D I C H I A R A
(ai sensi del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 – Testo Unico Documentazione amministrativa)
•	di essere consapevole che, in caso di dichiarazioni non veritiere, il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art. 75 DPR 445/2000.
•	di aver diritto alla riduzione prevista dal D. Lgs. 507/93 art. 16 comma ☐ a) ☐ b) ☐ c)
•	di aver diritto alla timbratura di 10 locandine esenti dall’imposta così come previsto dal Regolamento di Pubblicità art. 42 comma 3

Regolamento d’uso degli impianti di pubblicità o propaganda e degli altri mezzi pubblicitari sulle strade e sulle aree pubbliche o di uso pubblico e per l’applicazione dell’imposta comunale sulla pubblicità e sul diritto delle Pubbliche Affissioni – approvato con delibera CC n.71 del 07/04/2009

•	di aver diritto all’esenzione dall’imposta prevista dal D. Lgs. 507/93 art. 17 comma ___

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
(ai sensi art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di tutela dei dati personali)

1. Finalità e base giuridica del trattamento 
I dati personali forniti con la Sua richiesta verranno trattati dal Comune di Rosignano Marittimo per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento amministrativo di riesame in autotutela di atti amministrativi emessi dall’U.O. Gestione Entrate e alle attività ad essa correlate e conseguenti. La base giuridica è costituita dalla necessità di adempiere all’obbligo legale a cui è soggetto il titolare in base a quanto previsto dal D.P.R. 287/92, dal Decreto legge 30 settembre 1994, n. 564, dal Decreto ministeriale 11 febbraio 1997, n.37 e dalle altre normative in materia.

2. Natura del conferimento e conservazione dei dati
Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio, in quanto in mancanza di essi non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. I dati da Lei conferiti saranno conservati per il tempo prescritto dalla normativa vigente.

3. Destinatari dei dati personali 
I dati personali da Lei forniti saranno trattati da personale incaricato, opportunamente istruito e operante sotto l’autorità e la responsabilità del Titolare. I dati personali potranno essere trattati, inoltre, da soggetti terzi che forniscono servizi strumentali, tra cui servizi di comunicazione, posta elettronica, recapito della corrispondenza, servizi tecnici informatici e altri fornitori di servizi inerenti alle finalità sopraccitate. A tali soggetti saranno comunicati solo i dati strettamente necessari per l’espletamento delle relative funzioni. 

4. Diritti dell’interessato 
La informiamo, inoltre, che relativamente ai dati medesimi può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento UE 2016/679. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l’accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l’integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto od in parte, all’utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta al Responsabile della protezione dei dati (DPO), domiciliato per le sue funzioni presso la sede del Titolare, oppure tramite posta elettronica al seguente al seguente indirizzo e-mail: privacy@comune.rosignano.livorno.it.
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento UE 2016/679, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.

5. Titolare del trattamento e Responsabile della protezione dei dati
Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Rosignano Marittimo, con sede in via dei Lavoratori, 21, 57016 Rosignano Marittimo (LI). Il Responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo di posta elettronica privacy@comune.rosignano.livorno.it.

Allega:
•	copia documento di riconoscimento
•	copia versamento effettuato sul c/c 13219571 intestato a “Comune di Rosignano M.mo – Pubblicità e Affissioni N°___________ del ___________ di €. _________ oppure copia del bonifico bancario effettuato sullo stesso c/c il cui codice IBAN è IT37 S076 0113 9000 0001 3219 571

Firma
Rosignano Solvay, _______________         
_______________________

Esente IVA (art. 10/5 DPR 633/72) – Esente da bollo (art. 5/tab. b. DPR 642/72)

Revisione 3 del 25/05/2018