Comando DI POLIZIA MUNICIPALE

Oggetto: Autocertificazione per il rilascio dell’autorizzazione al transito e/o sosta in zona interdetta alla circolazione.

Il/la sottoscritto/a _____________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti uso ufficio o esibizione di atti falsi contenenti dati non rispondenti a verità, sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARA

Ai sensi degli art. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28/12/2000 n. 445,

- di essere nato/a a _______________________________il________________ e di essere residente a

__________________________, in Via/Piazza____________________________n.___, 

- di essere a conoscenza delle norme che regolamentano la zona interdetta alla circolazione

- di doversi recare nella zona interdetta alla circolazione di___________________________________

per il seguente motivo_______________________________________________________________ 

Per quanto sopra
CHIEDE

•	Il rilascio del permesso di transito nella zona interdetta alla circolazione sopraindicata

MODELLO___________________MARCA_________________TARGA_________________

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Tel.:___________________________________           Fax:________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali 
(ai sensi art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di tutela dei dati personali) 

1. Finalità e base giuridica del trattamento 
I dati personali forniti con la Sua richiesta verranno trattati dal Comune di Rosignano Marittimo per per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento amministrativo. La base giuridica è costituita dalla necessità di adempiere all’obbligo legale a cui è soggetto il titolare in base a quanto previsto da D.Lgs.vo n. 285/1992 e DPR n. 495/1992.
2. Natura del conferimento e conservazione dei dati
Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio, in quanto in mancanza di essi non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. I dati da Lei conferiti saranno conservati per il tempo prescritto dalla normativa vigente.
3. Destinatari dei dati personali 
I dati personali da Lei forniti saranno trattati da personale incaricato, opportunamente istruito e operante sotto l’autorità e la responsabilità del Titolare 
I dati personali potranno essere trattati, inoltre, da soggetti terzi che forniscono servizi strumentali, tra cui servizi di comunicazione, posta elettronica, recapito della corrispondenza, servizi tecnici informatici e altri fornitori di servizi inerenti alle finalità sopraccitate. A tali soggetti saranno comunicati solo i dati strettamente necessari per l’espletamento delle relative funzioni. 
4. Diritti dell’interessato 
La informiamo, inoltre, che relativamente ai dati medesimi può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento UE 2016/679. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l’accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l’integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto od in parte, all’utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta al Responsabile della protezione dei dati (DPO), domiciliato per le sue funzioni presso la sede del Titolare, oppure tramite posta elettronica al seguente al seguente indirizzo e-mail: privacy@comune.rosignano.livorno.it
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento UE 2016/679, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.
5. Titolare del trattamento e Responsabile della protezione dei dati
Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Rosignano Marittimo, con sede in via dei Lavoratori, 21 57016 Rosignano Marittimo (LI). Il Responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo di posta elettronica privacy@comune.rosignano.livorno.it

Rosignano Marittimo li,__________________               Firma______________________________

Si allega
–	una copia fotostatica non autentica e firmata di un documento sulla quale deve essere scritta la seguente frase: “Io sottoscritto_____________nato a______il_______residente a_____in via_______dichiaro che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso”.
–	Copia del documento di circolazione del veicolo.

Revisione n. 5 del 22/05/2018